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腫瘤診療的規(guī)范化之路

2021年11月25日10:16 | 來源:新華網(wǎng)
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原標(biāo)題:腫瘤診療的規(guī)范化之路

  新華網(wǎng)北京11月24日電(王坤朔)在與癌癥的對抗史中,人類不斷研發(fā)出新的治療手段和藥物,從傳統(tǒng)的手術(shù),到放化療,再到如今的靶向治療、免疫治療。日新月異的技術(shù)和不斷涌現(xiàn)的新藥給腫瘤患者帶來生存希望的同時(shí),復(fù)雜的診療手段所帶來的規(guī)范化問題也成為擺在我們面前的挑戰(zhàn)。

  11月是“全球肺癌關(guān)注月”,面對肺癌這一全球第一高發(fā)癌癥,廣東省人民醫(yī)院終身主任吳一龍教授,廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究中心主任張緒超教授,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科翟青教授接受媒體采訪,從肺癌出發(fā),講述腫瘤規(guī)范化診療之難和應(yīng)對之策。

  精準(zhǔn)檢測是科學(xué)用藥的基礎(chǔ)

  腫瘤分型復(fù)雜,準(zhǔn)確的檢測、診斷是開展治療的基礎(chǔ)。隨著PET-CT、基因檢測等手段的普及,越來越多的選擇擺在醫(yī)生和患者面前。該如何進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的檢測和診斷?

  吳一龍表示,當(dāng)一個(gè)患者來到腫瘤科,首先要通過組織活檢來確認(rèn)患者是不是患有癌癥、是哪種癌癥。第二步,一旦確定是癌癥,就要通過影像學(xué),包括CT、PETCT、骨掃描等來判斷分期,即嚴(yán)重程度。第三步,通過前兩步的工作,來選擇適合的治療方式。

  在張緒超看來,精準(zhǔn)腫瘤學(xué)發(fā)展到今天,離不開分子診斷(包括免疫組化和基因檢測等)。“在手術(shù)和放化療時(shí)代,我們是不需要進(jìn)行分子診斷的,現(xiàn)在形勢完全變了,這是一個(gè)重大的變革。分子診斷對于腫瘤的臨床規(guī)范化治療,以及用藥規(guī)范有極大的意義!睆埦w超說,從國內(nèi)外指南以及臨床實(shí)際需求來看,推薦每一個(gè)肺癌患者盡可能做分子診斷,優(yōu)先推薦的是非小細(xì)胞肺癌里面的一些亞類,廣泛的分子診斷才能幫助我們了解這個(gè)患者有沒有可用藥的靶點(diǎn)。

  張緒超強(qiáng)調(diào),每一個(gè)藥物對應(yīng)獨(dú)特的靶點(diǎn),在治療前必須進(jìn)行基因檢測。如果不做檢測就用藥,不但沒效反而有害,會(huì)貽誤患者的治療時(shí)機(jī),還會(huì)帶來昂貴的、不必要的經(jīng)濟(jì)花費(fèi),因此一定要進(jìn)行精準(zhǔn)的診斷和精準(zhǔn)的用藥。此外,分子診斷還可以幫我們分析患者的耐藥性、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后判斷等。

  在分子診斷這一領(lǐng)域,張緒超表示,涉及到規(guī)范化的要點(diǎn)有很多,包括樣本的采集、分析前的處理、進(jìn)入分析流程的管理、分析后的報(bào)告等,只有每個(gè)環(huán)節(jié)都做到規(guī)范細(xì)致,檢測報(bào)告才是可靠的,才能給患者最大的獲益,因此要充分強(qiáng)調(diào)過程的規(guī)范化管理。

  當(dāng)然,在強(qiáng)調(diào)檢測過程各環(huán)節(jié)的規(guī)范化操作之外,還有一部分不準(zhǔn)確的檢測結(jié)果可能是由各類基因檢測方法的技術(shù)特點(diǎn)不同所導(dǎo)致的。因此,在合適的情況下,患者可以通過選擇多基因檢測結(jié)合高靈敏度的單點(diǎn)檢測,獲得更為準(zhǔn)確的檢測結(jié)果。

  此外,目前已有相關(guān)檢測機(jī)構(gòu)和基金會(huì)為符合要求的患者提供基因檢測上的慈善補(bǔ)助,幫助減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),從而鼓勵(lì)更多患者通過科學(xué)、規(guī)范的檢測,獲得后續(xù)的精準(zhǔn)臨床治療。

  權(quán)威指南讓腫瘤規(guī)范化診療有據(jù)可循

  為促進(jìn)腫瘤診療的規(guī)范化,國家衛(wèi)健委發(fā)布和更新了一系列的政策文件來指導(dǎo)和加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療工作。吳一龍介紹,2018年起國家衛(wèi)健委合理用藥專家委員會(huì)牽頭制定了《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,每年都會(huì)修訂和更新,現(xiàn)在已經(jīng)非常成熟!斑@個(gè)指導(dǎo)原則是最具有權(quán)威性的,做了非常多詳細(xì)的規(guī)定,包括在具體情況下如何用藥,甚至在一些特殊情況下如何用藥等,都有相應(yīng)的說明!

  吳一龍表示,專業(yè)學(xué)會(huì)也發(fā)布了指南,例如中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)、中國抗癌協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)都發(fā)布了相應(yīng)的指南。尤其是CSCO指南,其核心思想是,經(jīng)過隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證和得到國家監(jiān)管部門批準(zhǔn)的藥物或醫(yī)療技術(shù)是優(yōu)先推薦的;如果國家還沒有批準(zhǔn),但在國際或國內(nèi)已有隨機(jī)對照的多中心研究提供的高級別證據(jù),以腫瘤治療價(jià)值為主要考慮因素,也可以視情況采用。

  “有了指南再加上指導(dǎo)原則,就要求每個(gè)醫(yī)生都學(xué)好并且遵照執(zhí)行,這是非常重要的。指南就像是導(dǎo)航,也許不用導(dǎo)航你也可以去到目的地,但是中間的曲折和迷路的可能性就會(huì)多;如果按照導(dǎo)航,就可以比較容易地到達(dá)目的地。因此,一定要讓醫(yī)生們按照指南進(jìn)行治療!眳且积堈f。

  在吳一龍看來,隨著越來越多的抗腫瘤藥物可供選擇,合理用藥成為需要面對的一大問題。對于如何用好藥,有幾條標(biāo)準(zhǔn)可遵循。首先,是否得到監(jiān)管部門的批準(zhǔn),只有獲批的藥物才能予以考慮。第二,面對多種可選藥物時(shí),要從幾個(gè)角度去平衡,如藥物組合的有效性、副作用、患者用后的生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)承受能力。根據(jù)這四個(gè)維度,可以建立一套評分系統(tǒng),幫助醫(yī)生從眾多的藥物里選擇更好、更適合患者的方案。

  翟青表示,腫瘤患者的生存需要全生命周期的管理,需要MDT團(tuán)隊(duì)(多學(xué)科團(tuán)隊(duì))的參與。藥師通過醫(yī)囑重整、藥物相互作用篩查、不良反應(yīng)答疑等藥學(xué)服務(wù),可以給到臨床醫(yī)生建議和支持,共同完成腫瘤全程規(guī)范化診療。

  “超適應(yīng)證治療”不能簡單看作過度治療

  在臨床上,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“超適應(yīng)證治療”和超指南用藥的情況,由此造成的一些醫(yī)患糾紛也成為社會(huì)熱點(diǎn)事件。該如何看待“超適應(yīng)證治療”問題呢?

  吳一龍認(rèn)為,患者和病情是千變?nèi)f化的,指南只概括了整體情況、多數(shù)情況,具體到患者,需要根據(jù)指南、按照適應(yīng)證來進(jìn)行調(diào)整,這是合理的。

  對于“超適應(yīng)證治療”,吳一龍認(rèn)為用“特殊情況”這一說法更為恰當(dāng)。由于監(jiān)管部門的審批速度經(jīng)常滯后于藥物研發(fā)和臨床研究,針對這種情況,抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用專門做出了一些規(guī)定,比如,中國已經(jīng)獲批的藥物,針對某種適應(yīng)證并沒有批準(zhǔn),但是國際上如美國FDA、歐盟EMEA等都已經(jīng)批準(zhǔn),在這種特殊情況下去使用,不能說是過度治療,也不能說是超適應(yīng)證治療;如果任何國家都沒有批準(zhǔn)某種藥的適應(yīng)證,但是國際上的大型多中心隨機(jī)對照臨床研究已經(jīng)公布結(jié)果,在這種情況下用藥也是可行的。

  “非常關(guān)鍵的一點(diǎn)是,在用藥前醫(yī)生必須讓患者充分知情,要明明白白地告訴患者為什么考慮用這個(gè)藥、優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)分別是什么,患者接受了我們才能使用。這樣才能減少醫(yī)患糾紛!眳且积垙(qiáng)調(diào)。

  避免盲目相信網(wǎng)絡(luò)信息 醫(yī)患要充分溝通

  在推動(dòng)腫瘤規(guī)范化診療的道路上,少不了來自患者自身的挑戰(zhàn),例如認(rèn)知誤區(qū)、依從性差等,都會(huì)影響治療效果。

  吳一龍說,在臨床上,最常見的一個(gè)問題就是患者容易被網(wǎng)絡(luò)信息迷惑。如果一個(gè)基因突變的患者,忽視自身的疾病分期和變異基因情況,一上來就堅(jiān)持要做現(xiàn)在熱門的免疫治療,顯然是不對的。

  “臨床腫瘤事業(yè)發(fā)展到今天,已經(jīng)有非常嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)界定什么藥適合什么樣的患者,不是說哪個(gè)藥最熱門就適合!眳且积堈f,有些患者容易輕信網(wǎng)絡(luò)上搜索到的治療方法,自己給自己治療。還有諱疾忌醫(yī)的患者,得病后不愿意接受正規(guī)治療,導(dǎo)致病情很快進(jìn)展到無可挽回的地步。

  翟青也遇到過類似的患者,不遵循醫(yī)囑,盲目相信病友群中的信息,忽視個(gè)體差異化,盲目去自行購藥進(jìn)行自我治療,給用藥管理帶來很多風(fēng)險(xiǎn)。

  張緒超表示,有一部分患者對基因檢測接受度不高,還有的患者道聽途說某種靶向藥物有效,也不知道自己有沒有這個(gè)靶點(diǎn)就自行用藥,這樣做害處非常大,如果不是針對這一靶點(diǎn)的藥,一定會(huì)給自己帶來傷害。

  那么,該如何扭轉(zhuǎn)患者的錯(cuò)誤觀念,提高依從性呢?專家們都表示,要與患者進(jìn)行充分溝通!疤岣咭缽男宰钪饕姆绞骄褪歉颊叱浞譁贤,做好科普宣教工作,患者才能理解并接受!睆埦w超說。

(責(zé)編:孫挺、王晴垣)

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